23. TAPATURMAT JA LÄHELTÄ PITI
Tapaturman- tai läheltä piti -tapauksen tutkintaraportissa selvitetään:
1. TAPAHTUMAN KUVAUS
Huolellisella tapahtuman kuvauksella varmistetaan oikeudenmukaisten korvausten
saaminen. Mahdollisimman tarkka tapahtuman kuvaus on tärkeä myös osapuolten
oikeusturvan kannalta. Tapahtuman kuvauksessa selvitetään, mitä oltiin tekemässä,
miten ja mitä tapahtui, missä, milloin ja ketä oli läsnä. Käytettiinkö koneita ja laitteita
tai liikennevakuutuksen piirissä olevaa moottoriajoneuvoa. Vaikuttivatko olosuhteet
jotenkin tapahtumien kulkuun. Tapahtuman seuraukset tai läheltä-piti tapauksesta
mahdolliset seuraukset, vammat, sairausloman pituus, materiaalivahingot tai kustannukset
selvitetään.
2. TAPAHTUMAN SYYT
Ole rehellinen syiden selvityksessä. Katso peiliin. Jos on toimittu ohjeiden vastaisesti,
selvitä miksi. Pitää myös miettiä, mikä esti vakavammat seuraukset. Hyvä työkalu
syiden selvittämiseksi on kysyä 5 x miksi tai niin monta kertaa, kun vielä löytyy syitä,
joihin inhimillisin keinoin voidaan vaikuttaa.
3. MITEN VASTAAVAT TAPAUKSET VÄLTETÄÄN JATKOSSA
Vaikka kaikkia tapaturmaan johtaneita syitä ei saataisi aukottomasti selville, vastaavan
tapauksen estäviä toimenpiteitä voidaan kuitenkin suunnitella. Tulee pohtia,
miten tapaus olisi voitu estää ja missä muualla vastaavaa voi esiintyä. Toimenpiteiden
tulee olla realistisia toteutettavissa olevia. Toimenpiteille on määriteltävä aikataulu ja
vastuuhenkilö. Esimerkiksi ”ollaan varovaisempia” ei ole tapaturman estävä toimenpide,
mutta laitekoulutus käyttäjille voi sitä olla.
108